Po co właściwie ten mikroskop?

Jarosław Szycik ‐ 29 marca 2017

Mikroskop w leczeniu kanałowym powinien być standardem.

W Klinice Vivadental nader często przyjmujemy Pacjentów, którzy wcześniej poddali się leczeniu kanałowemu swoich zębów w gabinetach stomatologicznych, w których stosowano tradycyjne rozwiązania zabiegowe. Choć wywodzą się one z II połowy XX wieku, są przez wielu lekarzy praktykowane także dziś.

Jednak nieustannie rozwijająca się endodoncja dysponuje znacznie lepszymi rozwiązaniami.

Przebieg leczenia

Leczenie endodontyczne, potocznie zwane kanałowym,  polega na usunięciu martwej, często zakażonej tkanki, miazgi zęba czyli splotu naczyń i nerwów znajdujących się we wnętrzu korony i korzenia. To właśnie zakażenie lub obumarcie miazgi jest jedną z przyczyn bólu zęba, ale także pojawienia się zmian okołowierzchołkowych, w tym zaników kości wokół wierzchołka korzenia zęba, na skutek zapalenia wywołanego bakteriami lub samej obecności rozkładającej się tkanki w jamach zęba.

Następnym krokiem jest poszerzenie kanału i unicestwienie bakterii, które mogły pozostać na jego ścianach lub w jego drobnych rozgałęzieniach oraz szczelne wypełnienie kanału celem zamknięcia bakteriom drogi od korony, przez kanał do kości, w której ząb jest osadzony i dalej  do całego organizmu. Ostatnim etapem jest odtworzenie korony zęba.

Klęska, czyli o krok od sukcesu…

Ale jak się okazuje, w licznych przypadkach, takie leczenie dalekie jest od doskonałości i nie uzyskuje się efektu terapeutycznego w postaci gojenia się zmiany okołowierzchołkowej, albo wręcz dochodzi do pojawienia się takiej zmiany, mimo przeprowadzonego leczenia kanałowego. Często taki stan rozwija się  latami nie dając żadnych, najmniejszych nawet dolegliwości i tylko okresowo wykonane prześwietlenie zębów może ujawnić zakażenie, które toczy się w kości pod zębem.

Przyczyny widziane w powiększeniu

Oczywiście przyczyn takiego stanu rzeczy może być kilka, ale na czele znajdują się niedopełnione kanały, w których pozostawiona została zakażona bakteriami martwa tkanka. Trudno dziwić się, że jest to możliwe, skoro w wielu jeszcze przypadkach leczenie kanałowe odbywa się bez powiększenia, które umożliwia mikroskop zabiegowy lub lupy. Leczenie niemikroskopowe odbywa się niejako po omacku, po ciemku, nie widać bowiem wnętrza kanałów, zatem również ich zawartości. Nie ma możliwości oceny czy taki kanał został dostatecznie oczyszczony i czy na pewno nie pozostawiono wewnątrz jego światła resztek zakażonej tkanki.  Nie można również stwierdzić czy obecne są jakieś zachyłki, połączenia, boczne kanały, rozwidlenia. To tak jakby oczekiwać, perfekcyjnego posprzątania jakiegoś pomieszczenia, w którym zgaszono światło. Nie da się, szczególnie jeżeli znajdują się tam wnęki albo inne nieznane zakamarki.

Wskazania dla Pacjenta.

Niejednokrotnie brak  gojenia się zmiany przy korzeniach zęba staje się powodem jego usunięcia. Dlatego warto poddać się leczeniu z wykorzystaniem najnowocześniejszych technologii produktowych, procesowych i farmakologicznych. Warto zgłosić się wcześniej, sprawdzić i ewentualnie przeleczyć  ząb pod mikroskopem, w którym widać oczyszczaną przestrzeń, aby ustrzec się ekstrakcji i konieczności wykonania drogiego uzupełnienia protetycznego. To tak jakby w tym ciemnym pomieszczeniu zapalono światło nawiązując do wcześniejszego porównania.

A oto  jeden z takich wielu przypadków ?na granicy?

Pacjent zgłosił się do nas zaniepokojony treścią ropną uwalniającą się spod górnej jedynki, leczonej kiedyś  kanałowo, zaniepokojony perspektywą utraty tego szczególnie widocznego zęba.  Od razu zlokalizowałam klasyczną przetokę, czyli miejsce na dziąśle, przez które treść ropna wypływa z wnętrza kości. Pacjent przez lata ?spał spokojnie?, a ząb nie dawał żadnych dolegliwości. Trwało to do chwili, w której pojawił się wysięk ropny, czyli gromadzący się wewnątrz tkanek płyn, nie stworzył sobie miejsca, przez które mógł uwalniać się na zewnątrz.  Jak się okazało pierwotne leczenie kanałowe było prowadzone bez mikroskopu, więc lekarz nie mógł widzieć zwartości przestrzeni kanałów.  Wstępną diagnozę potwierdziła cyfrowa diagnostyka radiologiczna, która ujawniła miejsce infekcji.

Analiza radiologiczna

Podczas analizy  zdjęcia radiologicznego, uwagę zwrócił nietypowo zlokalizowany obszar, w którym struktura kości została zniszczona stanem zapalnym. Widać to jako ciemną plamę otoczoną prawidłowym obrazem kości. To zjawisko niepożądane i patologiczne. Obraz nie powinien być ciemny w tym miejscu.

  

Przyczyny

Najczęściej spotykanymi przypadkami są takie, w których kość niszczona jest przez bakterie w okolicy wierzchołka korzenia, w którym ma miejsce infekcja, ponieważ tam znajduje się ujście takiego kanału, otwór na jego powierzchni, przez który naczynia i nerwy dostają się do wnętrza zęba. W naszym przypadku jest ona zlokalizowana w połowie długości korzenia przy jego dośrodkowej powierzchni. Powody mogły być różne. Z doświadczenia jednak założyłam, że źródłem problemu może okazać się kanał boczny, niewidoczny dla lekarza prowadzącego pierwotne leczenie. Nie mając mikroskopu oraz innych technologii nie mógł go ujawnić, oczyścić i wypełnić.

Planowanie

Starannie zaplanowałam zabieg, który dla pełnego komfortu pacjenta przeprowadziłam w znieczuleniu i oczywiście w koferdamie celem dokładnego odizolowania pola zabiegowego. Z oczywistych względów z zastosowaniem mikroskopu wykorzystującego zaawansowaną i powszechnie znaną optykę Carl Zaiss Jena.

Leczenie z mikroskopem

Oczyszczenie kanałów

Na wstępie usunęłam obecne w kanale wypełnienie i oczyściłam ściany kanału. Dzięki mikroskopowi  jestem w stanie ocenić czy materiał jest usunięty doszczętnie. Bez powiększenia nie widać czy resztki wypełniacza nie pozostały na jakimś obszarze ściany kanału, czy w jakimś jego zagłębieniu. To może się okazać kluczowe dla osiągnięcia powodzenia terapii, bo to właśnie te pozostawione zakażone resztki stają się najczęściej źródłem wszystkich problemów.

Płukanie kanałów

Kolejnym ważnym elementem jest płukanie kanału. Zastosowałam sekwencję płynów, ale najbardziej istotna jest ich aktywacja ultradźwiękami. To ultradźwięki wprowadzają cząsteczki płynu w drgania, jak również podnoszą jego temperaturę, dzięki czemu płyn lepiej penetruje trudniej dostępne przestrzenie, jak np. kanały boczne, co w znacznym stopniu zwiększa penetrację i efektywność płukania.

Potwierdzenie diagnozy

Wszystko to przełożyło się na ujawnienie wytypowanego na wstępie kanału bocznego, którego ujście przylega do obszaru, w którym kość została zniszczona i w którym pojawiła się ropa, która gromadząc się i w czasie zwiększając swoją objętość stworzyła sobie ujście, dziurę, na powierzchni dziąsła. W obrazie radiologicznym  widzimy to jako ciemniejszą plamę, co odpowiada rozrzedzonej strukturze kości, będącą wynikiem destrukcyjnego działania beztlenowych bakterii. Już po dwóch tygodniach od pierwszego zabiegu nastąpiło całkowite zamknięcie przetoki.

  

Rokowanie

Niestety samo ujawnienie takiego kanału i uzyskanie wtłoczenia uszczelniacza do jego światła, przy kondensacji materiału wypełniającego w kanale głównym, nie gwarantuje jeszcze  sukcesu.

O sukcesie będzie można mówić dopiero wtedy, gdy zaobserwujemy regenerację struktury kości. A to proces długotrwały. Tak też jest w tym przypadku. Regeneracja jaka nastąpiła, widoczna jest na zdjęciu kontrolnym, wykonanym po 6-ciu miesiącach. Następna kontrola za kolejne 6 miesięcy. Tak jak w przypadku innych naszych Pacjentów

Pragnę zaznaczyć, że pozostawienie zakażonych tkanek nie pozwoliłoby na uzyskanie obrazu „gojenia się” zniszczonej kości. Świadczy to o tym iż przyczyna infekcji została usunięta z jam zęba. Regeneracji kości nie można zaobserwować z dnia na dzień. Jest to tkanka, która goi się powoli. Dlatego na uzyskanie obrazu całkowicie odtworzone beczkowanie, potrzebna jest kilkunastomiesięczna obserwacja.

Rezultaty

Wynikami tej niezwykłej, acz powszechnej w Klinice Vivadental reanimacji zębów leczonych kanałowo, podzielimy się z Państwem po jej zakończeniu.

Dr Katarzyna Cupryś
Specjalizuje się w leczeniu kanałowym pod mikroskopem i leczeniu estetycznym
Klinika Vivadental


Nawigacja po postach